Ilustrasi ASURANSI JIWA Unitlink Allianz Syariah

Jika Anda membutuhkan informasi tentang proteksi jiwa, silahkan isi form berikut:

 

 

Nama Lengkap(wajib)

Jenis Kelamin(wajib)

Laki-laki Perempuan

Tanggal Lahir(wajib)

Status Merokok(wajib)

Merokok Tidak Merokok

Nama Pekerjaan(wajib)

Alamat tempat tinggal / Kota(wajib)

Rencana Premi(wajib)

> 2.000.000 perbulan 1.100.000-2.000.000 perbulan 600.000-1.000.000 perbulan 500.000 perbulan

Rencana Manfaat (pilih): Dasar/Jiwa; Sakit Kritis; Kecelakaan; Cacat Tetap Total; Payor; Manfaat Rawat Inap RS (plan 500? 750? 1 juta perhari?)(wajib)

Pesan / Info Tambahan (jika ada anggota keluarga lain yang ingin disertakan, cantumkan: nama, jenis kelamin, tanggal lahir, merokok/tidak, pekerjaan, rencana premi, rencana manfaat, rencana UP)(wajib)

Nomor Telepon yang bisa dihubungi(wajib)

Email Aktif(wajib)

Kirim

Δ